심부전은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 혈액을 채우거나(이완기 기능) 펌프질(수축기 기능)하는 능력이 저하되어 신체 조직에 필요한 혈액을 적절히 공급할 수 없는 상태를 말합니다.
증상
가장 흔하고 중요한 증상은 숨가쁨(호흡곤란)입니다. 계단을 오르는 것만으로도 지나치게 숨이 차고 이런 증상이 지속된다면 심부전을 의심해봐야 합니다. 물론 다른 질환(빈혈, 폐 또는 흉막 질환, 신부전 등)에 의해서도 호흡곤란이 발생할 수 있습니다.
호흡곤란은 일반적으로 심장의 혈액 정체(울혈)로 인해 발생하며, 이는 심실의 충압을 높이고 심장으로 들어가는 폐 혈관에 혈액이 정체되어 기침을 유발할 수 있습니다. 중증도에 따라 호흡 곤란은 운동 시 호흡 곤란, 누워 있을 때의 호흡 곤란, 발작적인 야간 호흡 곤란으로 진행될 수 있습니다.
심장이 혈액을 제대로 펌프질하지 못해 피로와 운동 능력 저하를 초래합니다. 오른쪽 심장에 문제가 생기면 심장으로 가는 혈류가 정체되어 부종, 간 비대, 복수, 심한 경우 소변량 감소 및 체중 증가로 이어질 수 있습니다.
부종은 보통 발목이나 종아리 등 하지에서 나타나며 심한 경우 전신으로 퍼질 수 있습니다. 또한 심장이 커지면서 여러 부정맥이 발생할 수 있습니다. 심부전이 오래 지속되면 다양한 원인으로 식욕 부진과 이로 인한 악액질(만성 영양실조)이 발생할 수 있으며, 고령 심부전에서는 혼란, 불안, 우울증이 발생할 수 있습니다.
원인
심부전은 다양한 요인에 의해 발생할 수 있으며, 심혈관(관상동맥) 질환(예: 심근경색)이 가장 흔한 원인(약 2/3)이며, 심장 근육(심근) 질환(예: 원인 불명 또는 유전적 심근증, 심근염(예: 바이러스 감염), 고혈압 및 판막 질환)이 그 뒤를 따릅니다. 다른 원인으로는 장기간의 빠른 맥박(빈맥), 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스 등이 있으며, 이러한 원인을 제거하면 호전되는 가역성 심부전이 발생할 수 있으며, 드물게는 출산 전후에 원인 불명의 심부전이 발생하는 산후(또는 임신성) 심근병증이 발생할 수 있습니다. 일부 항암제는 사용 누적 용량에 비례하여 심부전을 유발할 수도 있습니다.
진단
심부전은 호흡곤란, 피로감 등의 주관적인 심부전 증상, 진찰 및 청진상 이상, 심장 기능 이상을 보여주는 혈액 검사, 흉부 엑스레이, 심전도, 심초음파 등의 일반적인 검사를 바탕으로 진단할 수 있습니다.
검사
1) 혈액 검사
심부전이 의심되는 환자는 기본적으로 빈혈 검사, 전해질 검사, 신장 및 간 기능 검사, 갑상선 기능 검사, 당뇨병 검사 등이 필요합니다. 심부전 환자의 약 20%가 빈혈을 가지고 있으며, 이는 심부전 예후에 중요한 영향을 미칩니다. 호흡 곤란과 부종은 만성 신부전이나 간경변으로 인해 발생할 수도 있으므로 심부전 환자의 치료 경과를 모니터링하기 위해 전해질, 신장 기능 및 간 기능 검사도 필요하며 주기적으로 측정해야합니다.
갑상선 기능 항진증으로 인한 부정맥이 심부전의 원인이 될 수 있으므로 심부전 초기에 갑상선 혈액 검사가 필요합니다. 최근에는 혈액 검사만으로 급성 호흡 곤란 환자의 대부분(전부는 아님)의 심부전을 진단하고 추적 관찰에 도움을 줄 수 있는 BNP라는 고가의 검사가 개발되어 응급실이나 외래에서 심부전 환자 또는 심부전이 의심되는 환자를 위한 3차 진료 환경에서 비교적 흔하게 시행되고 있습니다.
2) 심전도
심전도(심전도)는 심부전의 원인이 될 수 있는 과거 심근경색, 고혈압으로 인한 심장 비대, 부정맥 등을 확인할 수 있는 기본 검사로, 부정맥의 진행 경과를 모니터링하기 위해 주기적으로 시행하는 경우가 많습니다. 경우에 따라 운동 능력을 평가하고 협심증을 진단하기 위해 운동 부하 심전도를 시행할 수도 있습니다.
3) 흉부 엑스레이
흉부 엑스레이에서 흔히 “부은 심장”으로 묘사되는 심장이 커지는 것은 흉막 삼출(흉막에 물이 차는 것)과 마찬가지로 심부전의 징후일 수 있습니다. 그러나 심장의 크기가 정상으로 보이는 심부전 사례도 있으므로 엑스레이 소견이 정상이라고 해서 심부전을 의미하는 것은 아니며, 엑스레이에서 심장이 커 보인다고 해서 심부전이라고 단정할 수 없습니다. 심전도와 마찬가지로 심부전 환자의 초기 검사 및 경과 관찰을 위한 기본 검사로 사용됩니다.
4) 심장 초음파
심부전을 진단하고 그 원인을 파악하는 데 중요한 검사입니다. 심장의 구조적 이상과 기능을 평가하고 진행 상황을 모니터링할 수 있습니다. 환자의 특별한 준비가 필요하지 않고 비교적 쉽게 시행할 수 있으며 초음파를 사용하기 때문에 인체에 전혀 무해합니다.
5) 핵의학 검사
SPECT와 PET는 방사성 동위원소를 주입하는 방법입니다. SPECT는 일반적으로 협심증 진단에 사용되며, 심초음파가 제공하는 모든 정보를 제공하지는 않지만 심장의 부분적인 이상과 수축기 기능을 보여줄 수 있습니다. PET는 현재 주로 심근 경색 후 심부전의 생존 가능한 심근을 평가하기 위해 가끔씩만 시행됩니다.
6) MRI
최근 심장 기능을 평가하기 위해 MRI가 도입되었지만 아직 일반적으로 사용되지는 않으며 주로 심장의 생존 가능한 심근(심장 근육) 또는 섬유증을 평가하는 데 사용됩니다.
7) 혈관 조영술
혈관조영술은 심부전 자체를 진단하는 데는 사용되지 않으며, 심부전의 원인이 불분명한 경우 관상동맥 질환에 의한 심부전 여부를 감별하는 등 꼭 필요한 경우에만 제한적으로 시행됩니다.
8) 심장 조직 검사
목이나 다리의 정맥을 통해 우심실에 관을 삽입하여 시행하는 검사로, 급성 심근염이나 아밀로이드증과 같이 심근에 대사물질이 축적되는 전신 질환의 원인을 감별하는 데는 거의 사용되지 않습니다.
치료
치료는 급성인지 만성인지에 따라 다릅니다. 급성 심부전은 보통 일주일 이내에 갑자기 심부전이 발병하거나 악화되어 응급실을 방문하는 경우가 많으며, 치료는 주로 심부전의 원인 또는 악화 요인을 파악하여 제거하고 증상을 개선하는 데 목적이 있습니다. 만성 심부전의 경우 심부전에 대한 신체의 보상 반응으로 과도한 교감신경 및 호르몬 활성화가 나타나며, 이는 질병 진행의 중요한 원인이므로 심장 기능의 점진적인 악화를 막는 것이 치료의 목표입니다.
1) 급성 심부전 치료
급성 심부전이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 진단 과정에는 심부전의 원인과 악화 요인을 감별하는 것이 포함되어야합니다. 환자를 중환자실에서 집중적으로 모니터링할지 아니면 일반 병실에 입원시켜 치료할지는 환자의 상태에 따라 결정됩니다. 중환자실에서 환자의 혈역학 상태를 모니터링하려면 목이나 가슴의 정맥을 통해 오른쪽 심장을 지나 폐동맥으로 삽입하는 스완-간츠 카테터라는 비교적 침습적인 시술이 필요한 경우가 많습니다.
임상에서 치료는 종종 환자의 신체 검사 결과만을 바탕으로 환자의 상태를 어느 정도 평가할 수 있는 포레스터 분류에 따라 이루어집니다. 조직에 대한 혈액 공급 감소의 임상 지표로는 저혈압, 의식 저하, 사지 냉증, 맥압(혈압의 최고점과 최저점의 차이) 감소, 신장 기능 저하 등이 있습니다. 울혈의 임상적 지표로는 누웠을 때의 호흡곤란, 목의 정맥압 증가, 부종, 복수, 폐잡음 등이 있습니다. 급성 치료 단계에서는 동일한 약물을 사용하더라도 정맥 제제가 종종 사용됩니다.
2) 내과적 치료
저염식, 금연, 금주, 규칙적인 유산소 운동, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 치료는 모든 심부전 환자에서 시행해야 하는 기본적인 치료법입니다. 활동할 수 있는 안정형 심부전 환자는 일주일에 3~4회 충분한 휴식과 함께 걷기나 자전거 타기 등의 운동을 하고, 역기를 드는 등척성 운동은 피해야 합니다. 심부전 증상이 있는 경우 운동을 제한해야 합니다.
만성 심부전 환자의 수명을 연장하는 것으로 밝혀진 약물로는 신경 호르몬계의 활성화를 억제하는 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB), 베타 차단제 및 알도스테론 길항제 등이 있지만 이러한 약물(특히 베타 차단제)은 환자의 상태에 따라 신중하게 사용해야 합니다. 생명을 연장하지는 않지만 증상을 완화할 수 있는 약물로는 이뇨제, 질산염 및 히드라진 등의 혈관 확장제, 디곡신 및 도부타민과 같은 이뇨제 등이 있습니다. 이뇨제는 급성 또는 악화된 심부전에서 혈액 울혈로 인한 증상을 개선하는 데 효과적이며, 경증 심부전에서는 염분 제한과 함께 사용하면 증상을 개선할 수 있습니다. 심부전에서는 심방 세동이나 심하게 손상된 수축 기능이 있는 경우 맥박수를 조절하거나 수축 기능을 지원하기 위해 디곡신을 사용하기도 하며, 혈전으로 인한 뇌졸중을 예방하기 위해 일반적으로 와파린이라는 항응고제를 사용합니다.
도부타민, 도파민, 밀리논과 같은 강심제는 일반적으로 정맥으로 투여하며 급성 및 악화되는 심부전 초기 단계에 사용하다가 서서히 줄여나가는 것이 일반적입니다.
심부전은 종종 부정맥을 동반하며, 생명을 위협하는 중증 부정맥의 경우 이식형 제세동기(ICD)로 생명을 연장할 수 있으며, 항부정맥제인 아미오다론과 소탈롤을 시도할 수 있지만 그 효과는 잘 확립되어 있지 않습니다.
최근에는 심실 수축의 불협화음이 있는 일부 심한 심부전의 경우 인공 심박동기를 사용하여 심실을 조화롭게 수축시켜 심장 기능을 돕는 심장 재동기화 요법(CRT)이 시도되고 있습니다.
3) 수술적 치료
심부전의 수술적 치료는 일반적으로 약물 치료에 잘 반응하지 않는 중증 심부전일 때 시행하며, 관상동맥 질환이 있는 심부전에서 관상동맥 우회로 이식술, 늘어난 심장을 잘라내어 부피를 줄이는 수술, 폐쇄성 심부전에서 심하게 새는 승모판을 치료하는 수술 등이 있습니다, 바이러스성 급성 심근염과 같이 시간이 주어지면 소생 가능성이 있는 중증 난치성 심부전이나 심장이식을 기다리는 말기 심부전의 경우, 고가의 심실 보조 장치(VAD)를 부착하여 고장 난 심장을 우회하여 시간을 벌 수 있습니다.
중증 심부전 환자의 연간 사망률은 최선의 의료적 관리에도 불구하고 30~50% 이상이고, 면역 억제 치료의 발전으로 심장이식 후 5년 생존율이 75% 이상임을 감안할 때 이식은 자격을 갖춘 말기 심부전 환자에게 가장 좋은 치료법입니다. 그러나 이식이 널리 시행되기에는 의료진의 수가 필요한 것보다 훨씬 적다는 등의 한계가 있습니다.
결과/합병증
심부전의 이환율과 유병률은 계속 증가하고 있으며, 이는 인구 고령화와 의학 지식 및 기술의 발전으로 인해 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥 질환 환자가 과거보다 더 오래 살기 때문인 것으로 추정됩니다.
심부전 치료 자체에는 많은 발전이 있었지만, 5년 평균 생존율은 남성 35%, 여성 50%로 여전히 예후가 좋지 않습니다.
합병증으로는 다양한 유형의 부정맥이 발생할 수 있으며 뇌졸중(심장마비)과 급사도 발생할 수 있습니다. 병이 중증 단계로 진행되면 간부전, 심각한 전해질 이상(저나트륨혈증 등), 신부전, 폐동맥고혈압 등 주요 장기가 함께 악화됩니다. 기존 치료에 반응하지 않는 말기 불응성 심부전의 경우 현재로서는 심장이식 외에는 대안이 없습니다. 드물게 심장 이외의 장기의 부전이 심한 경우에는 심장과 함께 다른 장기(신장, 폐 등)를 이식해야 할 수도 있습니다.
예방
과도한 음주, 과도한 스트레스, 지속적으로 빠른 맥박은 모두 심부전의 원인이 될 수 있으므로 항상 피하는 것이 좋으며 협심증, 고혈압 또는 당뇨병과 같은 기존 질환이 있는 환자는 정기적으로 의사의 진찰을 받아야 한다. 이미 심부전 진단을 받은 환자는 의사의 지시를 따르고 부정맥, 진통제 남용, 알코올, 스트레스, 감염 및 발열, 빈혈, 임신 등 심부전을 악화시킬 수 있는 여러 요인을 피하거나 조절해야 합니다.
생활 습관 지침
규칙적인 운동은 필요하지만 너무 격렬하지 않아야 합니다. 술과 담배를 삼가고 처방받은 모든 약을 철저히 복용하며 정기적으로 의사의 진찰을 받습니다. 호흡 곤란, 특히 누워 있을 때 숨이 차거나 기침이 나는 경우 누워 있을 때 머리 베개를 높이면 도움이 될 수 있으며, 상태가 안정될 때까지 불필요한 운동을 제한하고 충분한 휴식을 취해야 합니다. 상태가 나아지면 의사와 상의하여 활동량을 서서히 늘려야 합니다. 급성 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중이 의심되는 증상이 나타나면 즉시 응급실을 방문해야 합니다.
참조 : 서울대학교병원